Doctrina
Título:La Reforma Italiana de la disciplina sobre la responsabilidad sanitaria
Autor:Granelli, Carlo
País:
Italia
Publicación:Revista Iustitia - Número 1 - Abril 2018
Fecha:18-04-2018 Cita:IJ-XDII-957
Índice
Sumarios

Dopo aver ricordato le cause che, in Italia, hanno portato all’approvazione – nel 2017 – di una legge di riforma della responsabilità civile in materia sanitaria, lo studio analizza come la nuova normativa abbia, in concreto, cercato di realizzare l’ambizioso obiettivo di “alleggerire” la posizione dell’esercente la professione sanitaria, senza però erodere la tutela risarcitoria fin qui riconosciuta al paziente vittima di un episodio di malasanità. Lo studio analizza distintamente come la legge di riforma abbia inciso: (i) sulla posizione del professionista sanitario nei confronti di chi si afferma vittima di un episodio di malasanità, (ii) sulla posizione del professionista sanitario nei confronti della struttura nel cui ambito egli opera; (iii) sulla posizione del paziente che si ritiene vittima di un episodio di malasanità; (iv) sulla posizione della struttura sanitaria nei confronti della vittima di un episodio di malasanità; (v) sulla posizione della struttura sanitaria nei confronti del professionista che opera al suo interno; (vi) sul ruolo giocato dal sistema assicurativo.


This study reviews the reasons that led to the approval of the 2017 law reform about medical liability in Italy and analyzes how the new legislation has achieved the ambitious goal to reduce the burden of liability for healthcare professionals, without eroding the protection afforded to the victims of  medical malpractice. This study analyzes separately how the reform influenced: (i) the position of the care provider towards the patient who claims to be a victim of medical malpractice; (ii) the position of the care provider towards the hospital or clinic  where he or she works; (iii)  the position of the patient who claims to be a victim of medical malpractice; (iv) the position of the hospital or clinic towards the victims of medical malpractice; (v) the position of the hospital or clinic towards the care provider who works in it; (vi) the role played by the insurance system.


I. Hacia la reforma de la disciplina sobre la responsabilidad sanitaria
II. Dos intervenciones normativas en menos de cinco años
III. La reforma y la posición del profesional sanitario frente al paciente víctima de un episodio de negligencia médica
IV. La reforma y la posición del profesional sanitario frente a la estructura en la que trabaja
V. La reforma y la posición del paciente víctima de un episodio de negligencia médica
VI. La reforma y la posición de la estructura sanitaria frente al paciente víctima de un episodio de negligencia médica
VII. La reforma y la posición de la estructura sanitaria frente al profesional sanitario
VIII. Conclusiones
Notas

La Reforma Italiana de la disciplina sobre la responsabilidad sanitaria

Carlo Granelli*

I. Hacia la reforma de la disciplina sobre la responsabilidad sanitaria [arriba] 

El 1 de abril del año pasado entró en vigor en Italia la Ley Nº 24, del 8 de marzo de 2017, sobre la reforma de la c.d. “responsabilidad sanitaria” [1].

Veamos, sobre todo, los motivos que han dado lugar a semejante intervención normativa.

A partir de la última década del siglo pasado se ha asistido, en mi país, a una auténtica y verdadera explosión de las causas que han interpuesto los pacientes al personal y/o estructuras sanitarias, para así obtener el resarcimiento frente a los daños que los mismos han declarado haber sufrido después de recibir tratamientos médicos no finalizados en una cura.

¿Cuáles son las consecuencias del anormal aumento de semejante contencioso [2]?

En relación a la clase médica, se ha asistido a la difusión de un sentimiento de malestar, frustración, ansia, temor, desinterés, reflejándose incluso sobre los jóvenes, que cada vez están menos incentivados a asistir a cursos de especialización en algunos sectores sanitarios considerados "de alto riesgo" (obstetricia, ortopedia, cirugía, anestesia, etc.); a un progresivo y mayor precio de las pólizas de seguros de responsabilidad profesional sanitaria; al surgir - difundido y creciente - del fenómeno de la llamada "medicina defensiva"; es decir, de prácticas sanitarias que responden no tanto al interés del paciente como a la voluntad de los sanitarios de evitar tratamientos a alto riesgo de fallo y/o de complicaciones (denominada medicina defensiva negativa), o la posible acusación de no haber efectuado todas las pruebas y todas las curas abstractamente disponibles (llamada medicina defensiva positiva), con la consecuente prescripción de fármacos no estrechamente necesarios, de visitas especializadas no indispensables, de exámenes de laboratorio tranquilamente evitables, de exámenes instrumentales superfluos, de ingresos hospitalarios meramente precaucionales, etc. Ello ha determinado, por una parte, una menor calidad de la asistencia sanitaria en términos, para el paciente, de riesgos inútiles (por ejemplo, en procedimientos diagnósticos invasivos no estrictamente necesarios), de esperas interminables (por ejemplo, para exámenes o consultas clínicas no indispensables), de ingresos hospitalarios no necesarios, de malestares, preocupaciones, estrés, etc.; y, desde otro punto de vista, un mayor gasto para el sistema sanitario público como consecuencia de un malgasto de recursos humanos (médicos, personal de enfermería, etc.) y materiales (camas, laboratorios, aparatos tecnológicos, etc.), que podrían emplearse de una manera mucho más útil; con una incidencia calculada de aproximadamente el 10% del gasto total de la sanidad pública (¡más de 1000 millones de euros al año!).

Esto también pesa en el mercado asegurador: las compañías han debido registrar pérdidas ingentes relativas a la rama de la responsabilidad civil sanitaria; consecuentemente, muchas han abandonado este específico sector, hasta el punto de que el mismo resulta presidido sustancialmente solo por compañías extranjeras; de las restantes, algunas han retirado del mercado las pólizas que ofrecían mayores garantías (por ejemplo, mediante la imposición de premios limitados); otras ofrecen una cobertura aseguradora solo a favor de determinadas especializaciones, consideradas menos arriesgadas; otras siguen rechazándose a asegurar a profesionales que ya hayan sufrido precedentes siniestros, etc.

En cualquier caso, los premios solicitados al asegurado han sufrido sensibles aumentos, especialmente en relación a algunas especializaciones consideradas de mayor riesgo (obstetricia, ortopedia, cirugía estética, cirugía, anestesia, etc.). Como consecuencia, las estructuras sanitarias y socio sanitarias públicas (hospitales, centros de salud locales, etc.) en algunas regiones (Liguria, Toscana, Apulia, Basilicata) han dejado de dirigirse, para la cobertura frente a riesgos por responsabilidad sanitaria, al mercado asegurador para pasar a sistemas de "auto aseguración"; en la mayor parte de las demás regiones, han comenzado a dirigirse al mercado asegurador solo para cubrir los accidentes de mayor entidad (de 250 /500.000 € en adelante).

¿Cuáles son las causas de la explosión del contencioso en materia de responsabilidad sanitaria [3]?

Un papel importante lo han jugado, indudablemente, factores - positivos - como: la creciente escolarización de la población, que induce a una generalizada mayor atención hacia los propios derechos; de manera particular, una mayor toma de conciencia de los propios derechos por parte de los usuarios del "servicio" sanidad; la actividad de sensibilización desarrollada, en este último sentido, por las asociaciones en defensa de los derechos del paciente; la disponibilidad, con la evolución tecnológica, de cada vez más refinados instrumentos para un control ex post y ab externo sobre la actividad sanitaria; etc.

Por otra parte, no sería correcto callarse que, en la misma dirección, también han pesado otros - menos positivos - factores: los apetitos (no precisamente loables) que se han despertado en los pacientes por el crecimiento exponencial que se ha registrado en los importes liquidados por los Órganos judiciales, a título de resarcimiento por daños, a favor de las llamadas víctimas de negligencias médicas; el activismo (no desinteresado) de un gran número de abogados, cuyo exorbitante número - ¡en Italia son, aproximadamente, 250.000 los inscritos al Colegio de Abogados! - los lleva a una continua búsqueda de ocasiones de trabajo y de ganancia (o de supervivencia, que también hay que decirlo); el cada vez más masivo recurso, por parte de los trabajadores sanitarios, a la cobertura aseguradora, que - si por una parte, hace que sea "segura" para el paciente, la recaudación de cuanto eventualmente reconocido a su favor por el Juez - por otro, induce a este último a mirar con una mayor indulgencia las pretensiones de quien lamenta una lesión, quizás dramática, al propio y fundamental derecho a la salud, ya que el relativo gasto resarcitorio terminará, en un análisis final, recayendo (no ya en el médico, sino) sobre una compañía de seguros.

Pero el factor desencadenante de la explosión del contencioso en materia de responsabilidad sanitaria ha sido otro: la evolución de la interpretación jurisprudencial.

Un punto que merece ser subrayado es el cuadro normativo en tema de responsabilidad médica, que se había quedado, desde 1942 (año de la entrada en vigor del actual Código Civil italiano), sustancialmente inalterado.

Es la jurisprudencia la que, especialmente a partir de la última década del siglo pasado, ha vuelto a "revisar" sistemáticamente gran parte de las reglas aplicadas hasta aquel momento en materia; con el resultado de crear un auténtico y propio "subsistema" de la responsabilidad - el de la "responsabilidad sanitaria" - que se distingue no solo del "sistema" general de la responsabilidad (tanto contractual como extracontractual), sino también del "subsistema" de la "responsabilidad profesional" en general.

Son múltiples los perfiles en relación a los que se ha realizado semejante "revisión" [4].

Dos, de manera particular, merecen ser recordados aquí, ya que sobre ellos ha incidido la reciente intervención legislativa.

Primer perfil.

Siempre se ha sido pacifico que, frente al paciente, estructuras y personal sanitario - incluso cuando los mismos hayan establecido con el asistido, en relación a la estructura, un así llamado "contrato de esperanza" y, en todo lo relativo al personal sanitario, un contrato de prestación de trabajo profesional - responden en vía contractual; hasta finales de los años 90, sin embargo, se había considerado que - cuando, contrariamente, no se hubiese establecido con el paciente una relación contractual directa (piénsese, por ejemplo, en la estructura sanitaria elegida por el médico, con quien solo el paciente ha establecido un contrato de prestación de trabajo profesional, para la ejecución de la operación programada; en el médico dependiente de la estructura hospitalaria, con la que solo el paciente haya establecido un contrato de asistencia sanitaria) - estructuras y personal sanitario respondiesen, frente al asistido, en vía extracontractual.

Ahora, a partir de 1999 [5], nuestra Corte Suprema ha establecido los principios para afirmar que, en materia de responsabilidad sanitaria, se aplicarían siempre - existiese o no un contrato directo con el paciente que lamenta ser víctima de un episodio de negligencia médica - las reglas de la responsabilidad contractual: incluso cuando no exista un contrato (en nuestros tiempos, entre paciente y estructura sanitaria en la que trabaja el médico, con el que solo el primero haya establecido el contrato de prestación de trabajo profesional; entre paciente y médico dependiente de la estructura sanitaria con la que solo el primero haya establecido el contrato de asistencia sanitaria), la relación obligatoria - habían sostenido, compactas, nuestras Cortes - surge con la entrada en vigor del denominado “contacto social”.

Concluyendo: el paciente que actuaba frente a la estructura sanitaria y/o el médico por episodios de negligencia médica habría podido siempre - existiese o no un contrato - invocar la responsabilidad contractual de la contraparte, con lo que se obtiene, en particular, sobre el plano de los términos de prescripción [6] y sobre el del gasto de la prueba [7].

Segundo perfil.

En relación a la liquidación del daño sufrido por la víctima de un episodio de negligencia médica, se ha asistido, en la práctica judicial, a la proliferación de toda una pluralidad heterogénea de criterios de cuantificación del daño (especialmente, no patrimonial), que se traducían, de manera concreta, en importantes disparidades en los valores liquidados. Tanto es así, que nuestra Corte Suprema [8] - para la finalidad declarada de remediar la falta de homogeneidad en el tratamiento exclusivamente dependiente de la sede judicial territorialmente competente - había intervenido, indicando como la general aplicación del "cuadro para la liquidación del daño no patrimonial derivado de la lesión a la integridad psico-física” predispuesta (y periódicamente actualizada) por el "Observatorio sobre la justicia civil del Juzgado de Milán" (así llamados “cuadros milaneses”). El resultado práctico de todo ello ha sido - además de una (positiva) mayor uniformidad frente a los daños de la persona, de los importes liquidados en todo el territorio nacional y una suficiente previsibilidad de los mismos - un clamoroso aumento de los resarcimientos reconocidos a las víctimas de episodios de "negligencias médicas".

Conclusión: el resultado total de la "revisión" judicial del régimen de la responsabilidad sanitaria ha sido - como se decía al inicio - por una parte, el progresivo y rápido aumento de los casos en que se ha reconocido la responsabilidad sanitaria de los médicos y/o estructuras; por otra parte, el anormal aumento de los resarcimientos (¡los más altos de toda Europa!) reconocidos a los pacientes.

De aquí - incluso bajo la presión de la clase médica - la exigencia de una intervención legislativa.

II. Dos intervenciones normativas en menos de cinco años [arriba] 

La primera intervención se produjo con el D.L. Nº 158, del 13 de septiembre de 2012 (c.d. "Decreto Balduzzi") - entendido de manera declarada para contener el gasto público, marginando la "medicina defensiva", a través de una restricción de las hipótesis de responsabilidad médica (a menudo a la base de las elecciones diagnósticas y terapéuticas "defensivas", que tienen una evidente recaída negativa sobre las finanzas públicas), ya sea a través de una limitación de la entidad del daño biológico resarcible al paciente en caso de responsabilidad de quien ejerce una profesión sanitaria - que, a causa de la aproximación técnica con la que se había redactado y por la falta de aprobación de los relativos decretos de actuación, ha terminado creando más problemas de los que, en realidad, haya resuelto [9].

La segunda intervención - como se ha dicho al inicio - ha llegado con la reciente Ley Nº 24/2017, entrando en vigor el 1 de abril del año pasado [10].

¿Cuál es el objetivo de fondo perseguido por el legislador?

Aligerar la "presión" sobre el profesional sanitario, sin erosionar la tutela resarcitoria reservada al paciente.

Veamos el camino recorrido por el legislador para llegar a un objetivo tanto auspiciador como ambicioso.

III. La reforma y la posición del profesional sanitario frente al paciente víctima de un episodio de negligencia médica [arriba] 

Partamos de la posición del profesional sanitario [11] frente al paciente.

El asistido víctima de un episodio de negligencia médica todavía podrá - como en pasado - dirigirse directamente al mismo para obtener el resarcimiento por el daño sufrido. De hecho, incluso en relación a quien ejerce la profesión en el ámbito de una estructura sanitaria o sociosanitaria (pública o privada), el legislador ha considerado la no extensión de un régimen - análogo al ya experimentado a favor del personal directivo, docente, educativo y no docente de las escuelas estatales (art. 61, punto 2, de la ley italiana 312, del 11 de julio de 1980) y de los magistrados (art. 2, punto 1, de la ley italiana Nº 117, del 13 de abril de 1988) - que precluya al dañado de actuar directamente contra el autor de la conducta dañosa, consintiéndole dirigir las propias pretensiones resarcitorias solo y exclusivamente frente a la Administración de pertenencia (que podrá después ejercitar la acción de repetición, donde se diesen los presupuestos).

Así, aun después de la reforma, el asistido que lamente haber sufrido un daño yatrogénico podrá - exactamente como en el pasado - seguir actuando (incluso o exclusivamente) frente al profesional sanitario que, - exactamente como en el pasado - seguirá respondiendo, en relación al mismo, no solo por dolo o culpa grave, sino también por culpa leve (o, incluso, levísima).

Solo este citado último relieve induce a dudar si el legislador ha centrado el objetivo declarado de eliminar desde la raíz los motivos que han determinado, en los últimos años, la explosión de la praxis de la "medicina defensiva".

La innovación introducida por la ley de reforma sobre la que se ha centrado en su mayor parte la atención es, en realidad, otra.

De hecho - mientras nada cambia, respecto al pasado, para quien ejerce la profesión sanitaria que haya establecido un contrato de prestación de obra profesional con el paciente, ante quien el mismo sigue respondiendo como antes, a título de responsabilidad contractual - con referencia al profesional que, por su parte, ejercita la propia actividad en el ámbito de una estructura sanitaria o socio sanitaria (pública o privada), el legislador ha previsto que este último ya no responda, como hasta aquí ha afirmado la jurisprudencia, a título de responsabilidad contractual, sino a título de responsabilidad extracontractual (art. 7, punto 3) [12].

Pero, concretamente, ¿en qué se traduce semejante innovación?

Seguramente cambia el término de prescripción para el ejercicio del derecho al resarcimiento del daño yatrogénico, que ya no será el ordinario decenal aplicable a la responsabilidad contractual (ex art. 2946 del Código Civil italiano), sino el quinquenal previsto en el art. 2947, punto 1, del Código Civil italiano, en materia de responsabilidad extracontractual. Por otra parte, todo ello no parece traducirse en una gran ventaja para el personal sanitario (y en un excesivo agravio para el paciente lesionado), considerando también que el dies a quo del transcurso del término para la prescripción se ha hecho coincidir hoy por la jurisprudencia ya no con el momento de la conducta dañosa y tampoco con el de la verificación del consecuente daño, sino con el momento en el que el paciente ha tenido (o habría debido tener, usando una diligencia normal) solo una percepción del daño sufrido y de su reconducibilidad a una determinada conducta dolosa o culpa de terceros [13]. Del todo inusual, en la vida cotidiana, que un paciente espere más de un quinquenio desde dicha fecha última para enviar, interrumpiendo así la prescripción, al menos una carta certificada de emplazamiento al personal sanitario responsable del tratamiento inapropiado del que se considera víctima.

Sobre el papel, se debería cambiar - y este es el punto que ha suscitado las mayores expectativas en la clase médica - el gasto de la prueba: ya no debería, como en el pasado [14], ser el profesional el que debe demostrar las formas correctas del propio trabajo o, como poco, si el error se ha producido, del mismo modo que no se le puede imputar a título de dolo o de culpa; debería ser el paciente el que debería probar (y, además alegar) el específico error imputable al sanitario, así como el dolo o la culpa que connotan su trabajo.

Pero en la práctica - en consideración de su carácter residual - a la regla del gasto de la prueba se puede interponer recurso todas las veces en que, según los actos, en todo caso se ha adquirido la demostración de un episodio de mala sanidad, imputable al profesional, para generar un daño por el que el paciente solicita el resarcimiento en causa. Ahora, el asesoramiento técnico preventivo, conforme al art. 696-bis de la Ley de Enjuiciamiento Civil italiana, que el art. 8 de la ley de reforma define expresamente como “condición de procedibilidad” de la demanda de resarcimiento del daño yatrogénico - o, como poco, el asesoramiento técnico que el Juez puede disponer, incluso de oficio, durante el juicio en cuestión - es, en la mayor parte de los casos (con la excepción de la hipótesis de la causa que ha permanecido desconocida), más que suficiente para ofrecer los datos de hecho necesarios en respuesta de la demanda si, cómo y dónde el profesional sanitario se ha equivocado y, en caso afirmativo, qué consecuencias negativas se han derivado en el paciente.

Si es así, francamente no parece demasiado claro por qué no está tan difundida la expectativa de que, de ahora en adelante, los pacientes que se consideren víctimas de episodios de negligencia médica concentrarán sus fuerzas solo contra las estructuras sanitarias y socio sanitarias, concediendo así la "gracia" a los trabajadores responsables del evento lesivo. Además - de manera distinta a aquella de la estructura que, respondiendo en vía contractual, está obligada, en ausencia del dolo, solo al resarcimiento frente al daño “previsible” en el tiempo en que haya surgido la obligación (art. 1225 del C.C. italiano). [15] - el profesional, habiendo sido llamado para responder en vía extracontractual, debería resarcir también a ese en dicho momento, siendo todavía y de manera eventual "imprevisible".

Mucho más concreto es el "aligeramiento" de la posición del personal sanitario - sin distinción entre quien haya y quien no haya instaurado una relación contractual directa con el paciente - sin embargo, debería derivar de las limitaciones del legislador para indicar el quantum del resarcimiento correspondiente a la víctima de episodios de negligencia médica.

Me refiero a la previsión - en otro sentido ya contenida en el denominado Decreto Balduzzi (art. 3, punto 3, del D.L. italiano Nº 158, del 13 de septiembre de 2012) pero que nunca ha sido operativa de manera sustancial por la falta de aprobación del "cuadro único nacional" previsto para la cuantificación del daño no patrimonial por lesiones de no leve entidad [16] - según el que el daño, frente al que se puede solicitar el resarcimiento a la estructura sanitaria y/o al profesional, debe liquidarse “conforme a los cuadros a los que se refieren los artículos 138 y 139 del Código de los seguros privados” (art. 7, punto 4); previsión expresamente calificada como “norma imperativa” (art. 7, punto 5), con la consecuente nulidad de un eventual acuerdo derogativo.

Efectivamente, el resultado final - una vez que se debiese cumplir finalmente el texto del art. 138 del Código Asegurador - será plausiblemente el de una reducción consistente, respecto a los actualmente liquidados conforme a los de los llamados “cuadros milaneses”, de los importes reconocidos a favor de las víctimas de episodios de mala sanidad.

Sacrificio, este último, que encuentra la propia razón de ser en la voluntad del legislador por aumentar la tasa de previsibilidad del total de los resarcimientos relativos a la erogación de prestaciones sanitarias, así como para facilitar la capacidad asegurativa frente a los premios no inaccesibles: precisamente en relación a lo dispuesto en el citado art. 7, punto 4, se ha hablado correctamente de "norma orientada “de manera asegurativa”" [17].

(Solo) a favor del personal médico que trabaja dentro de estructuras sanitarias (tanto públicas como privadas) juegan, además, la introducción de una obligación, impuesta a estas últimas, de contar por cuenta propia de la idónea cobertura de seguros "para la responsabilidad civil frente a terceros... incluso frente a daños motivados por el personal a cualquier título" que trabaja en las mismas (art. 10, punto 1) [18]; así como la facultad, reconocida al paciente, de actuar directamente, para el resarcimiento, frente a la compañía que presta la cobertura de seguros a favor del profesional que ejerce la propia actividad en la estructura sanitaria que ha establecido el relativo contrato (art. 12, punto 1).

Es más difícil de valorar el impacto que - desde el punto de vista de la responsabilidad del personal sanitario - y, conforme al art. 1228 del C.C. italiano, incluso de la estructura en la que este opera [19] - en relación al paciente - podrá contar con la previsión concreta por la que "quienes ejercen las profesiones sanitarias, en la ejecución de las prestaciones sanitarias con finalidades preventivas, diagnósticas, terapéuticas, paliativas, rehabilitativas y de medicina legal, se atienen ... a las recomendaciones previstas por las directrices publicadas" en la página web del Instituto Superior de Sanidad, que habrían debido emanarse a finales de junio de 2017 (y que no resultan todavía emanadas) y que se deberían actualizar "con caducidad bianual" (art. 5, punto 1). De hecho, la circunstancia de que el trabajador sanitario se haya adecuado a las recomendaciones (eventualmente) recogidas en las "directrices" no constituye una condición ni suficiente ni necesaria para garantizarles la exención de la responsabilidad. Para ser sinceros, la ley aclara expresamente que el personal sanitario está obligado a seguir las “directrices” solo y únicamente si “las características específicas del caso concreto” no le imponen el apartarse de las mismas; con la consecuencia de que el profesional responderá del propio trabajo, incluso cuando se haya atenido rigurosamente a las “directrices”, cuando las “buenas prácticas clínico-asistenciales” lo habrían aconsejado de manera diversa, mientras estará exente de responsabilidad (incluso penal) en la hipótesis en la que las haya desoído completamente para adecuar la propia conducta “a las características específicas del caso concreto” (art. 6, punto 1) [20].

IV. La reforma y la posición del profesional sanitario frente a la estructura en la que trabaja [arriba] 

Una tutela mucho más eficaz es la reservada a la posición de los trabajadores sanitarios ([21]) frente a la estructura para la que trabajan, en la hipótesis en que esta última tuviese que resarcir al paciente frente al daño provocado por una conducta inapropiada suya.

De hecho, dichos profesionales se exponen ahora a la "acción de recuperación" - es decir, donde se refiera a la estructura sea pública, a la acción de responsabilidad administrativa" solo en el caso en que el error cometido sea imputable a ellos a título de dolo o culpa grave (art. 9, puntos 1 y 5); excluyendo, así, cualquier reivindicación en el caso en que su error dependa de una culpa leve (o levísima).

Además, en la hipótesis de culpa grave, la acción de compensación - así como la de responsabilidad administrativa - se limita, en el quantum, a una “suma igual al valor mayor del rédito profesional, incluyendo la retribución bruta, obtenida en el año de inicio de la conducta causa del evento o en el año inmediatamente anterior o sucesivo, multiplicado por tres” (art. 9, puntos 6 y 7).

Para determinar la responsabilidad administrativa en relación a la estructura sanitaria pública, en la relativa determinación del quantum, “se consideran [para determinar una proporcional reducción del importe recuperable] las situaciones de hecho particularmente difíciles, incluso de naturaleza organizativa, de la estructura sanitaria o socio sanitaria pública, en la que quien ejerce la profesión sanitaria ha trabajado” (art. 9, punto 5). Esto evidencia cómo el legislador es consciente de que el daño consecuente a la incorrecta erogación de la prestación sanitaria puede, concretamente, resultar imputable no solo y no exclusivamente al error humano del profesional, sino también (o exclusivamente) a un modelo organizativo, adoptado por la estructura, que se revela no idóneo (o no suficientemente idóneo) para prevenir el relativo riesgo.

En este sentido, hace falta recordar - como se dirá en breve - que la ley de reforma expresamente pone a cargo de las estructuras sanitarias y socio sanitarias (tanto públicas como privadas) la obligación de poner en pie, cuanto menos dentro de los límites indicados en las "líneas de dirección" que se predispondrán por el "Observatorio nacional de las buenas prácticas sobre la seguridad de la Sanidad" (art. 3, punto 2), "todas las actividades finalizadas a la prevención y a la gestión del riesgo relacionado con la erogación de prestaciones sanitarias".

Ello induce a reflexionar, por una parte, sobre qué amplitud aplicativa podría asumir la previsión del art. 5, punto 5, para "sosegar" (cuando no consiga incluso excluir) las pretensiones que, en sede de recuperación, la estructura sanitaria pública podría formular frente a quien ejerce la profesión sanitaria; y, por otra parte, sobre cómo la misma previsión se preste a ser entendida como expresión de un principio general, operativo incluso frente a las estructuras sanitarias privadas.

Por último, el círculo se cierra con la imposición al profesional que trabaja dentro de una estructura sanitaria (no importa si es pública o privada) de la obligación de contar con una adecuada cobertura de seguros frente al riesgo de una eventual acción de compensación por parte de la misma estructura (art. 10, punto 3): es cierto que el gasto relativo al premio se endosa, a partir de la reforma, al profesional; no es menos cierto, sin embargo, que los límites legislativamente impuestos, sea al an que al quantum de la acción de compensación, deberían consentir que las compañías ofreciesen premios no inaccesibles.

V. La reforma y la posición del paciente víctima de un episodio de negligencia médica [arriba] 

Pasando ahora a la posición del usuario de prestaciones sanitarias, claramente se ven los beneficios que se derivarían para este último si se debiese concretizar efectivamente el resorte de eficiencia del sistema que sería lícito esperarse: (i) por la realización de las “actividades finalizadas a la prevención y a la gestión del riesgo relativo a la erogación de prestaciones sanitarias”, que la ley de reforma impone expresamente a las “estructuras sanitarias y socio sanitarias, públicas y privadas”, y llamando a colaborar a todo el personal que trabaja en ellas (art. 1); (ii) por un difuso y penetrante ejercicio de esos poderes de intervención, para la tutela de los derechos del asistido, que el legislador autoriza atribuir en el Defensor Cívico (art. 2, puntos 1, 2 y 3), (iii) de la capilar monitorización de riesgos, eventos adversos, contenciosos sanitarios, etc., que la reforma encarga, a nivel regional, a los “Centros para la gestión del riesgo sanitario y la seguridad del paciente” (art. 2, punto 4) y, a nivel nacional, al “Observatorio nacional de las buenas prácticas sobre la seguridad en la sanidad” (art. 3 punto 1); [22]; (iv) por la predisposición, procedente del citado Observatorio, de “líneas de dirección”, dirigidas a la individualización de “idóneas medidas para la prevención y la gestión del riesgo sanitario” (art. 3 punto 2); (v) por la ya recordada predisposición de “directrices”, que - “con excepción de los detalles del caso concreto” - están obligados a seguir “quienes ejercen las profesiones sanitarias, en la ejecución de las prestaciones sanitarias con finalidades preventivas, diagnósticas, terapéuticas, paliativas, rehabilitativas y de medicina legal” (art. 5).

Pero, si en el plano de la - por ahora solo auspiciada - prevención del riesgo sanitario se pasa al de las tutelas que la ley de reforma acelera a favor de quien, a pesar de la (hipotizada) adopción de idóneas medidas finalizadas a la seguridad de las curas, sigue siendo víctima de un episodio de negligencia médica, el panorama presenta rápidamente luces y sombras.

Entre las primeras debe, sobre todo, enumerarse el hecho de que - habiendo impuesto expresamente el legislador a las estructuras, públicas y privadas, la adopción de idóneas medidas para la prevención y la gestión del riesgo sanitario, como poco dentro de los límites contemplados en las “líneas de dirección” elaboradas por el “Observatorio nacional de las buenas prácticas sobre la seguridad en la sanidad” (art. 3, punto 2) - más sólida base normativa debería encontrar, de ahora en adelante, la tesis que pretende que se pueda resarcir (como poco, por parte de la estructura) incluso el daño - piénsese, por ejemplo, en el daño por infecciones nosocomiales - que el asistido pudiese sufrir justo después del incumplimiento de una obligación cuando también, en el caso concreto, no se impute a trabajadores sanitarios individuales [23] (si no fuese a título de omisa información al paciente sobre la idoneidad de la estructura para el tratamiento que se debe efectuar) [24].

En el plano de las luces se deben también adscribir las obligaciones aseguradoras hoy impuestas a cargo de prácticamente todos los sujetos - estructuras y profesionales - incluidos en la erogación de prestaciones sanitarias, con el objetivo de garantizar al asistido frente al riesgo de incapacidad del patrimonio del/de los responsable/s del siniestro por el que se ha convertido en víctima.

Hablando de nuevo de los mecanismos introducidos por la reforma para una mayor tutela del asistido, se pueden mencionar, por una parte, la ya recordada facultad - pactada con el sujeto dañado como consecuencia de un episodio de mala sanidad - de actuar directamente frente a la compañía que asegura a las estructuras y a quienes ejercen la profesión sanitaria, así llamada "acción directa" (art. 12); y, por otra parte, la institución de un "Fondo de garantía por los daños derivados de la responsabilidad sanitaria", finalizado (entre otras cosas) al resarcimiento de los daños excedentes del máximo previsto en los contratos de seguros establecidos por la estructura y los profesionales sanitarios (art. 8).

Otro dato positivo, si se observa desde el punto de vista del asistido, se conforma con el hecho que se preside hoy con la sanción al “pago de las costas de asistencia y de lite, independientemente del resultado del juicio" - "además de [con la sanción] de una pena pecuniaria, determinada equitativamente, a favor de la parte personada en la conciliación" (una nueva hipótesis del llamado “daño punitivo” introducida en el ordenamiento italiano) [25] - la "obligación” de participación en el procedimiento de "asesoramiento técnico preventivo para la composición de la lite”ex art. 696-bis de la Ley de Enjuiciamiento Civil italiana, o (se debe considerar de manera razonable) como alternativa a la mediación ex art. 5, punto 1-bis, del D.L. italiano Nº 28, del 4 de marzo de 2010, impuesta a “todas las partes, incluidas las compañías de seguros” (que hasta aquí era normal que desistiesen en dichos tentativos de composición extrajudicial de las controversias), a las que ahora se les pide “que formulen la oferta de resarcimiento del daño o que comuniquen los motivos para no formularla” (art. 8, punto 4).

En la reforma no faltan, por otra parte, previsiones incoherentes con el interés del paciente.

De hecho, el persecuido "aligeramiento" de la responsabilidad del personal sanitario no puede no provocar reflejos negativos sobre la posición de quien sea víctima de episodios de negligencia médica.

En primer lugar, este último - cuando hasta aquí era habitual hacer valer las razones propias para el resarcimiento en relación a la estructura y al profesional autor de la conducta sanitaria inapropiada que ha causado el perjuicio, invocando, frente a una y frente al otro, su responsabilidad contractual - ahora se sitúa frente a la alternativa de actuación: (i) solo en relación a la estructura, en vía contractual (renunciando así, sustancialmente, a evocar en juicio a quien ejerce la profesión sanitaria y su compañía de seguros); o (ii) solo en relación a quien ejerce la profesión sanitaria, en vía extracontractual, donde no haya estipulado con este último un auténtico contrato de prestación de servicios profesionales (renunciando así, sustancialmente, a evocar en juicio la estructura, normalmente con una mayor capacidad patrimonial que el trabajador sanitario a título individual, y su compañía de seguros); o, (iii) en relación - exactamente como en el pasado - a la estructura y a quien ejerce la profesión sanitaria, pero invocando, en relación a la primera, su responsabilidad contractual y, en relación al segundo, su responsabilidad extracontractual [26], con las relativas diferencias de régimen (especialmente, como se ha dicho, en materia de prescripción y valor de la prueba).

Seguramente supone un paso atrás respecto a la linear sencillez de la tutela asegurada hasta aquí al paciente; pero no es nada particularmente dramático.

Mucho más concretamente negativa, para el asistido, es la ya recordada previsión, por la que el daño, del que se puede requerir el resarcimiento a la estructura sanitaria y/o profesional, debe liquidarse "en base a los cuadros a los que se refieren los artículos 138 y 139 del Código de seguros privados" (art. 7, punto 4). De hecho - como ya se ha evidenciado - el resultado final, una vez que debiese llevarse a cabo cuanto indicado en el art. 138 del Cód. de seguros, será fácilmente el de una consistente reducción, respecto a los hoy liquidados en base a los llamados “cuadros milaneses”, de los importes reconocidos a favor de las víctimas de episodios de negligencia médica.

Siempre en el sentido de la contención del daño resarcible a favor de la víctima frente a una conducta sanitaria inapropiada, parece presentarse lo dispuesto en el art. 7, punto 3, allí donde prevé - por otro lado, una vez más, inspirado en el decreto Balduzzi (art. 3, punto 1) - que, “en la determinación del daño” frente al que el asistido puede solicitar el resarcimiento a quien ejerce la profesión sanitaria [pero una regla análoga parece no valer para el resarcimiento que se debiese solicitar a la estructura], el juez “considera” el hecho de que el profesional se haya atenido o menos “a las recomendaciones previstas en las directrices publicadas” en la página web del Instituto Superior de Sanidad italiano (art. 5), “siempre que las mismas resulten adecuadas a las particularidades del caso concreto” (art. 6, punto 1): de tal modo parecería puesto en discusión el principio, profundamente radicado en la tradición de nuestro ordenamiento, según el que el resarcimiento debe ser en todo caso integral, prescindiendo del grado de culpa que connota la conducta del agente.

VI. La reforma y la posición de la estructura sanitaria frente al paciente víctima de un episodio de negligencia médica [arriba] 

Viniendo, en último lugar, a la posición de las estructuras sanitarias y socio sanitarias, la extendida convicción es que sean estas, en el diseño delineado por la reforma, las que sufren en una mayor medida el impacto negativo.

En realidad, si se observa desde el punto de la responsabilidad frente al paciente víctima de un episodio de mala sanidad, la posición de las estructuras sanitarias y socio sanitarias permanece sustancialmente inmutada: de hecho, estas siguen - exactamente como en el pasado - respondiendo en vía contractual (art. 7, punto 1) sea en relación a conductas propias [27], sea (ex art. 1228 del C.C. italiano) por conductas de quienes ejercen la profesión sanitaria y que trabajan en su interior, incluso si han sido preferidos por el paciente (denominado médico de confianza) y aun cuando no sean dependientes de las mismas estructuras.

Seguramente no faltan novedades; además, con sentido distinto.

Así las estructuras - igual que el profesional sanitario - se aventajarán de la ya recordada (en sentido negativo, desde el punto de vista del paciente) previsión, según la que el daño yatrogénico deberá liquidarse en base al cuadro al que se refieren los arts. 138 - 139 del Cód. de seguros.

Pero estas deberán responder frente a los errores cometidos no solo por los profesionales sanitarios que trabajan en su interior (aunque hayan sido elegidos por el paciente y aunque no sean dependientes de las mismas estructuras), sino también de los que llevan a cabo la propia actividad en régimen de libre prestación profesional intramuros, o en régimen de convención con el Servicio Sanitario Nacional (llamado médico de familia) (art. 7, punto 2): hipótesis que antes no era fácil aplicar en el ámbito de operatividad del art. 1228 del Cód. Civil. [28].

Del mismo modo, deberán responder de la violación de las obligaciones de prevención que hoy están expresamente a cargo, conforme a los arts. 1 punto 2, y 3 punto 2; así como de los de transparencia ahora contemplados en el art. 4.

VII. La reforma y la posición de la estructura sanitaria frente al profesional sanitario [arriba] 

Por otro lado, es completamente distinto cuanto se refiere a la relación entre la estructura sanitaria y el trabajador causante del error por el que la primera será llamada a responder.

De hecho, la acción de compensación de la estructura frente al segundo se permite hoy - como ya se afirmaba - “solo en caso de dolo o culpa grave” (art. 9, punto 1), no siéndolo en la hipótesis de culpa leve (o levísima); y, además, en caso de culpa grave, dentro del “techo” máximo indicado en el art. 9, puntos 5 y 6; y se realiza - donde el profesional sanitario no haya sido parte en el juicio promovido por el paciente - “solo tras el resarcimiento producido en base al título judicial o extrajudicial”; y se puede accionar, “bajo pena de caducidad”, “solo en el plazo de un año desde el relativo pago” (art. 9, punto 2).

A la estructura se le hace pagar, después, los ingentes gastos “de cobertura de seguros o de otras análogas medidas... incluso frente a los daños causados por el personal trabajador a cualquier título” en su interno (art. 10, punto 1).

VIII. Conclusiones [arriba] 

Resumiendo de manera sintética, se podría concluir que, con la reforma de la disciplina sobre la responsabilidad sanitaria, todos los sujetos implicados (pacientes, profesionales, estructuras sanitarias y socio sanitarias) pierden algo respecto al pasado, pero - al mismo tiempo - ganan algo: todos.

En cualquier caso, con una advertencia.

En este escenario participa otro sujeto, quizás el protagonista: el sistema de seguros. De hecho, este último, en el diseño de la ley, es el que debe – al final - encargarse concretamente de las pretensiones de resarcimiento de los pacientes víctimas de episodios de mala sanidad, evitando así a los profesionales y a las estructuras sanitarias el relativo gasto económico.

Pero precisamente aquí se acentúan las más serias perplejidades.

La reforma codifica el principio de la llamada unilateralidad de la obligación aseguradora, impuesta - como se ha dicho - a estructuras y personal sanitario, pero no a las compañías de seguros.

Entonces, para garantizar a los primeros la concreta posibilidad de cumplir con las propias obligaciones aseguradoras, es necesario que se favorezca una espontánea revitalización de esa oferta aseguradora que, en el segmento del mercado de la responsabilidad sanitaria, en estos años ha ido - como se ha recordado anteriormente - reduciéndose por miedo, precisamente como consecuencia de la explosión del contencioso en materia y de los relativos resarcimientos: si un semejante objetivo no debiese centrarse, se podría poner en riesgo el frágil equilibrio sobre el que se apoya todo el ajuste delineado por la reforma.

En este sentido, no se puede silenciar que no todas las previsiones legales parecen funcionales a dicho fin.

Si ciertamente lo es varias veces la indicada regla que quiere que el daño no patrimonial frente a responsabilidades sanitarias (sea ?) liquidado sobre la base de los cuadros indicados en los arts. 138 - 139 del Cód. de seguros (art. 7, punto 4), no se puede decir lo mismo sobre la previsión por la que - a pesar de que las estructuras sanitarias y socio sanitarias estén obligadas a la publicación en la propia página de Internet de la “denominación de la empresa que presta la cobertura aseguradora de responsabilidad civil frente a terceros y a quienes prestan su trabajo..., indicando de manera detallada los contratos, las cláusulas aseguradoras u otras medidas análogas que determinan la cobertura aseguradora” (art. 10, punto 4) - no se pueden oponer de manera tendencial al dañado, “por el premio de la póliza”, las “excepciones derivadas del contrato” de seguros (art. 12, punto 2) [29].

El fracaso de la auspiciada revitalización de la oferta de seguros frente a la responsabilidad sanitaria parece hipotizada por la misma ley de reforma, allí donde prevé para las estructuras sanitarias o sociosanitarias, tanto públicas como privadas, la posibilidad de presentar recurso - como alternativa a la cobertura de seguros - “otras análogas medidas para la responsabilidad civil frente a terceros” (art. 1, punto 1): previsión, esta última, que parece legitimar la ya difundida - y a menudo necesitada - práctica del llamado “auto seguro”.

Solo el decreto del Ministro de Economía italiano - cuya ley demanda el deber de determinar, por una parte, “los requisitos mínimos de las pólizas de seguros para las estructuras sanitarias y socio sanitarias públicas y privadas y para quienes ejercen las profesiones sanitarias” y, por otra parte, “los requisitos mínimos de garantía y las condiciones generales de operatividad de las demás medidas análogas, incluso con la asunción directa del riesgo” (art. 10, punto 6) - podrá aclarar las perplejidades que, en este momento, reflejan lo que constituye uno de los puntos fundamentales de la reforma.

 

 

Notas [arriba] 

* Carlo Granelli, Professore Ordinario di Diritto civile, Università di Pavia, Italia, carlo.granelli@unipv.it

[1] Para comodidad del lector, se incluye el texto de la Ley italiana 24/2017;
Art. 1. Seguridad de las curas sanitarias
1. La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell'interesse dell'individuo e della collettività.
2. La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l'insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all'erogazione di prestazioni sanitarie e l'utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative.
3. Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti che vi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.
Art. 2. Attribuzione della funzione di garante per il diritto alla salute al Difensore civico regionale o provinciale e istituzione dei Centri regionali per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente
1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano possono affidare all'ufficio del Difensore civico la funzione di garante per il diritto alla salute e disciplinarne la struttura organizzativa e il supporto tecnico.
2. Il Difensore civico, nella sua funzione di garante per il diritto alla salute, può essere adito gratuitamente da ciascun soggetto destinatario di prestazioni sanitarie, direttamente o mediante un proprio delegato, per la segnalazione di disfunzioni del sistema dell'assistenza sanitaria e sociosanitaria.
3. Il Difensore civico acquisisce, anche digitalmente, gli atti relativi alla segnalazione pervenuta e, qualora abbia verificato la fondatezza della segnalazione, interviene a tutela del diritto leso con i poteri e le modalità stabiliti dalla legislazione regionale.
4. In ogni regione è istituito, con le risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, il Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, che raccoglie dalle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private i dati regionali sui rischi ed eventi avversi e sul contenzioso e li trasmette annualmente, mediante procedura telematica unificata a livello nazionale, all'Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, di cui all'articolo 3.
5. All'articolo 1, comma 539, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, è aggiunta, in fine, la seguente lettera:
«d-bis) predisposizione di una relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi verificatisi all'interno della struttura, sulle cause che hanno prodotto l'evento avverso e sulle conseguenti iniziative messe in atto. Detta relazione è pubblicata nel sito internet della struttura sanitaria”.
Art. 3. Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità
1. Entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, con decreto del Ministro della salute, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, è istituito, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, presso l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS), l'Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, di seguito denominato «Osservatorio”.
2. L'Osservatorio acquisisce dai Centri per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, di cui all'articolo 2, i dati regionali relativi ai rischi ed eventi avversi nonché alle cause, all'entità, alla frequenza e all'onere finanziario del contenzioso e, anche mediante la predisposizione, con l'ausilio delle società scientifiche e delle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie di cui all'articolo 5, di linee di indirizzo, individua idonee misure per la prevenzione e la gestione del rischio sanitario e il monitoraggio delle buone pratiche per la sicurezza delle cure nonché per la formazione e l'aggiornamento del personale esercente le professioni sanitarie.
3. Il Ministro della salute trasmette annualmente alle Camere una relazione sull'attività svolta dall'Osservatorio.
4. L'Osservatorio, nell'esercizio delle sue funzioni, si avvale anche del Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (SIMES), istituito con decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali 11 dicembre 2009, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 8 del 12 gennaio 2010.
Art. 4. Trasparenza dei dati
1. Le prestazioni sanitarie erogate dalle strutture pubbliche e private sono soggette all'obbligo di trasparenza, nel rispetto del codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
2. La direzione sanitaria della struttura pubblica o privata, entro sette giorni dalla presentazione della richiesta da parte degli interessati aventi diritto, in conformità alla disciplina sull'accesso ai documenti amministrativi e a quanto previsto dal codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, fornisce la documentazione sanitaria disponibile relativa al paziente, preferibilmente in formato elettronico; le eventuali integrazioni sono fornite, in ogni caso, entro il termine massimo di trenta giorni dalla presentazione della suddetta richiesta. Entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, le strutture sanitarie pubbliche e private adeguano i regolamenti interni adottati in attuazione della legge 7 agosto 1990, n. 241, alle disposizioni del presente comma.
3. Le strutture sanitarie pubbliche e private rendono disponibili, mediante pubblicazione nel proprio sito internet, i dati relativi a tutti i risarcimenti erogati nell'ultimo quinquennio, verificati nell'ambito dell'esercizio della funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management) di cui all'articolo 1, comma 539, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, come modificato dagli articoli 2 e 16 della presente legge.
4. All'articolo 37 del regolamento di polizia mortuaria, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285, dopo il comma 2 è inserito il seguente:
«2-bis. I familiari o gli altri aventi titolo del deceduto possono concordare con il direttore sanitario o sociosanitario l'esecuzione del riscontro diagnostico, sia nel caso di decesso ospedaliero che in altro luogo, e possono disporre la presenza di un medico di loro fiducia”.
Art. 5. Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida
1. Gli esercenti le professioni sanitarie, nell'esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute, da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, e da aggiornare con cadenza biennale. In mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le professioni sanitarie si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali.
2. Nel regolamentare l'iscrizione in apposito elenco delle società scientifiche e delle associazioni tecnico-scientifiche di cui al comma 1, il decreto del Ministro della salute stabilisce:
a) i requisiti minimi di rappresentatività sul territorio nazionale;
b) la costituzione mediante atto pubblico e le garanzie da prevedere nello statuto in riferimento al libero accesso dei professionisti aventi titolo e alla loro partecipazione alle decisioni, all'autonomia e all'indipendenza, all'assenza di scopo di lucro, alla pubblicazione nel sito istituzionale dei bilanci preventivi, dei consuntivi e degli incarichi retribuiti, alla dichiarazione e regolazione dei conflitti di interesse e all'individuazione di sistemi di verifica e controllo della qualità della produzione tecnico-scientifica;
c) le procedure di iscrizione all'elenco nonché le verifiche sul mantenimento dei requisiti e le modalità di sospensione o cancellazione dallo stesso.
3. Le linee guida e gli aggiornamenti delle stesse elaborati dai soggetti di cui al comma 1 sono integrati nel Sistema nazionale per le linee guida (SNLG), il quale è disciplinato nei compiti e nelle funzioni con decreto del Ministro della salute, da emanare, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, con la procedura di cui all'articolo 1, comma 28, secondo periodo, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, e successive modificazioni, entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge. L'Istituto superiore di sanità pubblica nel proprio sito internet le linee guida e gli aggiornamenti delle stesse indicati dal SNLG, previa verifica della conformità della metodologia adottata a standard definiti e resi pubblici dallo stesso Istituto, nonché della rilevanza delle evidenze scientifiche dichiarate a supporto delle raccomandazioni.
4. Le attività di cui al comma 3 sono svolte nell'ambito delle risorse umane, finanziarie e strumentali già disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica.
Art. 6. Responsabilità penale dell'esercente la professione sanitaria
1. Dopo l'articolo 590-quinquies del codice penale è inserito il seguente:
«Art. 590-sexies (Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario). - Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell'esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma.
Qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto”.
2. All'articolo 3 del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, il comma 1 è abrogato.
Art. 7. Responsabilità civile della struttura e dell'esercente la professione sanitaria
1. La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell'adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell'opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose.
2. La disposizione di cui al comma 1 si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero nell'ambito di attività di sperimentazione e di ricerca clinica ovvero in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale nonché attraverso la telemedicina.
3. L'esercente la professione sanitaria di cui ai commi 1 e 2 risponde del proprio operato ai sensi dell'articolo 2043 del codice civile, salvo che abbia agito nell'adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente. Il giudice, nella determinazione del risarcimento del danno, tiene conto della condotta dell'esercente la professione sanitaria ai sensi dell'articolo 5 della presente legge e dell'articolo 590-sexies del codice penale, introdotto dall'articolo 6 della presente legge.
4. Il danno conseguente all'attività della struttura sanitaria o sociosanitaria, pubblica o privata, e dell'esercente la professione sanitaria è risarcito sulla base delle tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del codice delle assicurazioni private, di cui al decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209, integrate, ove necessario, con la procedura di cui al comma 1 del predetto articolo 138 e sulla base dei criteri di cui ai citati articoli, per tener conto delle fattispecie da esse non previste, afferenti alle attività di cui al presente articolo.
5. Le disposizioni del presente articolo costituiscono norme imperative ai sensi del codice civile.
Art. 8. Tentativo obbligatorio di conciliazione
1. Chi intende esercitare un'azione innanzi al giudice civile relativa a una controversia di risarcimento del danno derivante da responsabilità sanitaria è tenuto preliminarmente a proporre ricorso ai sensi dell'articolo 696-bis del codice di procedura civile dinanzi al giudice competente.
2. La presentazione del ricorso di cui al comma 1 costituisce condizione di procedibilità della domanda di risarcimento. È fatta salva la possibilità di esperire in alternativa il procedimento di mediazione ai sensi dell'articolo 5, comma 1-bis, del decreto legislativo 4 marzo 2010, n. 28. In tali casi non trova invece applicazione l'articolo 3 del decreto-legge 12 settembre 2014, n. 132, convertito, con modificazioni, dalla legge 10 novembre 2014, n. 162. L'improcedibilità deve essere eccepita dal convenuto, a pena di decadenza, o rilevata d'ufficio dal giudice, non oltre la prima udienza. Il giudice, ove rilevi che il procedimento di cui all'articolo 696-bis del codice di procedura civile non è stato espletato ovvero che è iniziato ma non si è concluso, assegna alle parti il termine di quindici giorni per la presentazione dinanzi a sé dell'istanza di consulenza tecnica in via preventiva ovvero di completamento del procedimento.
3. Ove la conciliazione non riesca o il procedimento non si concluda entro il termine perentorio di sei mesi dal deposito del ricorso, la domanda diviene procedibile e gli effetti della domanda sono salvi se, entro novanta giorni dal deposito della relazione o dalla scadenza del termine perentorio, è depositato, presso il giudice che ha trattato il procedimento di cui al comma 1, il ricorso di cui all'articolo 702-bis del codice di procedura civile. In tal caso il giudice fissa l'udienza di comparizione delle parti; si applicano gli articoli 702-bis e seguenti del codice di procedura civile.
4. La partecipazione al procedimento di consulenza tecnica preventiva di cui al presente articolo, effettuato secondo il disposto dell'articolo 15 della presente legge, è obbligatoria per tutte le parti, comprese le imprese di assicurazione di cui all'articolo 10, che hanno l'obbligo di formulare l'offerta di risarcimento del danno ovvero comunicare i motivi per cui ritengono di non formularla. In caso di sentenza a favore del danneggiato, quando l'impresa di assicurazione non ha formulato l'offerta di risarcimento nell'ambito del procedimento di consulenza tecnica preventiva di cui ai commi precedenti, il giudice trasmette copia della sentenza all'Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni (IVASS) per gli adempimenti di propria competenza. In caso di mancata partecipazione, il giudice, con il provvedimento che definisce il giudizio, condanna le parti che non hanno partecipato al pagamento delle spese di consulenza e di lite, indipendentemente dall'esito del giudizio, oltre che ad una pena pecuniaria, determinata equitativamente, in favore della parte che è comparsa alla conciliazione.
Art. 9. Azione di rivalsa o di responsabilità amministrativa
1. L'azione di rivalsa nei confronti dell'esercente la professione sanitaria può essere esercitata solo in caso di dolo o colpa grave.
2. Se l'esercente la professione sanitaria non è stato parte del giudizio o della procedura stragiudiziale di risarcimento del danno, l'azione di rivalsa nei suoi confronti può essere esercitata soltanto successivamente al risarcimento avvenuto sulla base di titolo giudiziale o stragiudiziale ed è esercitata, a pena di decadenza, entro un anno dall'avvenuto pagamento.
3. La decisione pronunciata nel giudizio promosso contro la struttura sanitaria o sociosanitaria o contro l'impresa di assicurazione non fa stato nel giudizio di rivalsa se l'esercente la professione sanitaria non è stato parte del giudizio.
4. In nessun caso la transazione è opponibile all'esercente la professione sanitaria nel giudizio di rivalsa.
5. In caso di accoglimento della domanda di risarcimento proposta dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica, ai sensi dei commi 1 e 2 dell'articolo 7, o dell'esercente la professione sanitaria, ai sensi del comma 3 del medesimo articolo 7, l'azione di responsabilità amministrativa, per dolo o colpa grave, nei confronti dell'esercente la professione sanitaria è esercitata dal pubblico ministero presso la Corte dei conti. Ai fini della quantificazione del danno, fermo restando quanto previsto dall'articolo 1, comma 1-bis, della legge 14 gennaio 1994, n. 20, e dall'articolo 52, secondo comma, del testo unico di cui al regio decreto 12 luglio 1934, n. 1214, si tiene conto delle situazioni di fatto di particolare difficoltà, anche di natura organizzativa, della struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica, in cui l'esercente la professione sanitaria ha operato. L'importo della condanna per la responsabilità amministrativa e della surrogazione di cui all'articolo 1916, primo comma, del codice civile, per singolo evento, in caso di colpa grave, non può superare una somma pari al valore maggiore della retribuzione lorda o del corrispettivo convenzionale conseguiti nell'anno di inizio della condotta causa dell'evento o nell'anno immediatamente precedente o successivo, moltiplicato per il triplo. Per i tre anni successivi al passaggio in giudicato della decisione di accoglimento della domanda di risarcimento proposta dal danneggiato, l'esercente la professione sanitaria, nell'ambito delle strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche, non può essere preposto ad incarichi professionali superiori rispetto a quelli ricoperti e il giudicato costituisce oggetto di specifica valutazione da parte dei commissari nei pubblici concorsi per incarichi superiori.
6. In caso di accoglimento della domanda proposta dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria privata o nei confronti dell'impresa di assicurazione titolare di polizza con la medesima struttura, la misura della rivalsa e quella della surrogazione richiesta dall'impresa di assicurazione, ai sensi dell'articolo 1916, primo comma, del codice civile, per singolo evento, in caso di colpa grave, non possono superare una somma pari al valore maggiore del reddito professionale, ivi compresa la retribuzione lorda, conseguito nell'anno di inizio della condotta causa dell'evento o nell'anno immediatamente precedente o successivo, moltiplicato per il triplo. Il limite alla misura della rivalsa, di cui al periodo precedente, non si applica nei confronti degli esercenti la professione sanitaria di cui all'articolo 10, comma 2.
7. Nel giudizio di rivalsa e in quello di responsabilità amministrativa il giudice può desumere argomenti di prova dalle prove assunte nel giudizio instaurato dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria o dell'impresa di assicurazione se l'esercente la professione sanitaria ne è stato parte.
Art. 10. Obbligo di assicurazione
1. Le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private devono essere provviste di copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi e per la responsabilità civile verso prestatori d'opera, ai sensi dell'articolo 27, comma 1-bis, del decreto-legge 24 giugno 2014, n. 90, convertito, con modificazioni, dalla legge 11 agosto 2014, n. 114, anche per danni cagionati dal personale a qualunque titolo operante presso le strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche e private, compresi coloro che svolgono attività di formazione, aggiornamento nonché di sperimentazione e di ricerca clinica. La disposizione del primo periodo si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale nonché attraverso la telemedicina. Le strutture di cui al primo periodo stipulano, altresì, polizze assicurative o adottano altre analoghe misure per la copertura della responsabilità civile verso terzi degli esercenti le professioni sanitarie anche ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui al comma 3 dell'articolo 7, fermo restando quanto previsto dall'articolo 9. Le disposizioni di cui al periodo precedente non si applicano in relazione agli esercenti la professione sanitaria di cui al comma 2.
2. Per l'esercente la professione sanitaria che svolga la propria attività al di fuori di una delle strutture di cui al comma 1 del presente articolo o che presti la sua opera all'interno della stessa in regime libero-professionale ovvero che si avvalga della stessa nell'adempimento della propria obbligazione contrattuale assunta con il paziente ai sensi dell'articolo 7, comma 3, resta fermo l'obbligo di cui all'articolo 3, comma 5, lettera e), del decreto-legge 13 agosto 2011, n. 138, convertito, con modificazioni, dalla legge 14 settembre 2011, n. 148, all'articolo 5 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 7 agosto 2012, n. 137, e all'articolo 3, comma 2, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189.
3. Al fine di garantire efficacia alle azioni di cui all'articolo 9 e all'articolo 12, comma 3, ciascun esercente la professione sanitaria operante a qualunque titolo in strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche o private provvede alla stipula, con oneri a proprio carico, di un'adeguata polizza di assicurazione per colpa grave.
4. Le strutture di cui al comma 1 rendono nota, mediante pubblicazione nel proprio sito internet, la denominazione dell'impresa che presta la copertura assicurativa della responsabilità civile verso i terzi e verso i prestatori d'opera di cui al comma 1, indicando per esteso i contratti, le clausole assicurative ovvero le altre analoghe misure che determinano la copertura assicurativa.
5. Con decreto da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, il Ministro dello sviluppo economico, di concerto con il Ministro della salute, definisce i criteri e le modalità per lo svolgimento delle funzioni di vigilanza e controllo esercitate dall'IVASS sulle imprese di assicurazione che intendano stipulare polizze con le strutture di cui al comma 1 e con gli esercenti la professione sanitaria.
6. Con decreto del Ministro dello sviluppo economico, da emanare entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, di concerto con il Ministro della salute e con il Ministro dell'economia e delle finanze, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sentiti l'IVASS, l'Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici (ANIA), le Associazioni nazionali rappresentative delle strutture private che erogano prestazioni sanitarie e sociosanitarie, la Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, le Federazioni nazionali degli ordini e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate, nonché le associazioni di tutela dei cittadini e dei pazienti, sono determinati i requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e per gli esercenti le professioni sanitarie, prevedendo l'individuazione di classi di rischio a cui far corrispondere massimali differenziati. Il medesimo decreto stabilisce i requisiti minimi di garanzia e le condizioni generali di operatività delle altre analoghe misure, anche di assunzione diretta del rischio, richiamate dal comma 1; disciplina altresì le regole per il trasferimento del rischio nel caso di subentro contrattuale di un'impresa di assicurazione nonché la previsione nel bilancio delle strutture di un fondo rischi e di un fondo costituito dalla messa a riserva per competenza dei risarcimenti relativi ai sinistri denunciati. A tali fondi si applicano le disposizioni di cui all'articolo 1, commi 5 e 5-bis, del decreto-legge 18 gennaio 1993, n. 9, convertito, con modificazioni, dalla legge 18 marzo 1993, n. 67.
7. Con decreto del Ministro dello sviluppo economico da emanare, di concerto con il Ministro della salute e sentito l'IVASS, entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, sono individuati i dati relativi alle polizze di assicurazione stipulate ai sensi dei commi 1 e 2, e alle altre analoghe misure adottate ai sensi dei commi 1 e 6 e sono stabiliti, altresì, le modalità e i termini per la comunicazione di tali dati da parte delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e degli esercenti le professioni sanitarie all'Osservatorio. Il medesimo decreto stabilisce le modalità e i termini per l'accesso a tali dati.
Art. 11. Estensione della garanzia assicurativa
1. La garanzia assicurativa deve prevedere una operatività temporale anche per gli eventi accaduti nei dieci anni antecedenti la conclusione del contratto assicurativo, purché denunciati all'impresa di assicurazione durante la vigenza temporale della polizza. In caso di cessazione definitiva dell'attività professionale per qualsiasi causa deve essere previsto un periodo di ultrattività della copertura per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta entro i dieci anni successivi e riferite a fatti generatori della responsabilità verificatisi nel periodo di efficacia della polizza, incluso il periodo di retroattività della copertura. L'ultrattività è estesa agli eredi e non è assoggettabile alla clausola di disdetta.
Art. 12. Azione diretta del soggetto danneggiato
1. Fatte salve le disposizioni dell'articolo 8, il soggetto danneggiato ha diritto di agire direttamente, entro i limiti delle somme per le quali è stato stipulato il contratto di assicurazione, nei confronti dell'impresa di assicurazione che presta la copertura assicurativa alle strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche o private di cui al comma 1 dell'articolo 10 e all'esercente la professione sanitaria di cui al comma 2 del medesimo articolo 10.
2. Non sono opponibili al danneggiato, per l'intero massimale di polizza, eccezioni derivanti dal contratto diverse da quelle stabilite dal decreto di cui all'articolo 10, comma 6, che definisce i requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e per gli esercenti le professioni sanitarie di cui all'articolo 10, comma 2
3. L'impresa di assicurazione ha diritto di rivalsa verso l'assicurato nel rispetto dei requisiti minimi, non derogabili contrattualmente, stabiliti dal decreto di cui all'articolo 10, comma 6.
4. Nel giudizio promosso contro l'impresa di assicurazione della struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata a norma del comma 1 è litisconsorte necessario la struttura medesima; nel giudizio promosso contro l'impresa di assicurazione dell'esercente la professione sanitaria a norma del comma 1 è litisconsorte necessario l'esercente la professione sanitaria. L'impresa di assicurazione, l'esercente la professione sanitaria e il danneggiato hanno diritto di accesso alla documentazione della struttura relativa ai fatti dedotti in ogni fase della trattazione del sinistro.
5. L'azione diretta del danneggiato nei confronti dell'impresa di assicurazione è soggetta al termine di prescrizione pari a quello dell'azione verso la struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata o l'esercente la professione sanitaria.
6. Le disposizioni del presente articolo si applicano a decorrere dalla data di entrata in vigore del decreto di cui al comma 6 dell'articolo 10 con il quale sono determinati i requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e sociosanitarie e per gli esercenti le professioni sanitarie.
Art. 13. Obbligo di comunicazione all'esercente la professione sanitaria del giudizio basato sulla sua responsabilità
1. Le strutture sanitarie e sociosanitarie di cui all'articolo 7, comma 1, e le imprese di assicurazione che prestano la copertura assicurativa nei confronti dei soggetti di cui all'articolo 10, commi 1 e 2, comunicano all'esercente la professione sanitaria l'instaurazione del giudizio promosso nei loro confronti dal danneggiato, entro dieci giorni dalla ricezione della notifica dell'atto introduttivo, mediante posta elettronica certificata o lettera raccomandata con avviso di ricevimento contenente copia dell'atto introduttivo del giudizio. Le strutture sanitarie e sociosanitarie e le imprese di assicurazione entro dieci giorni comunicano all'esercente la professione sanitaria, mediante posta elettronica certificata o lettera raccomandata con avviso di ricevimento, l'avvio di trattative stragiudiziali con il danneggiato, con invito a prendervi parte. L'omissione, la tardività o l'incompletezza delle comunicazioni di cui al presente comma preclude l'ammissibilità delle azioni di rivalsa o di responsabilità amministrativa di cui all'articolo 9.
Art. 14. Fondo di garanzia per i danni derivanti da responsabilità sanitaria
1. È istituito, nello stato di previsione del Ministero della salute, il Fondo di garanzia per i danni derivanti da responsabilità sanitaria. Il Fondo di garanzia è alimentato dal versamento di un contributo annuale dovuto dalle imprese autorizzate all'esercizio delle assicurazioni per la responsabilità civile per i danni causati da responsabilità sanitaria. A tal fine il predetto contributo è versato all'entrata del bilancio dello Stato per essere riassegnato al Fondo di garanzia. Il Ministero della salute con apposita convenzione affida alla Concessionaria servizi assicurativi pubblici (CONSAP) Spa la gestione delle risorse del Fondo di garanzia.
2. Con regolamento adottato con decreto del Ministro della salute, da emanare entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, di concerto con il Ministro dello sviluppo economico e con il Ministro e dell'economia e delle finanze, sentite la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano e le rappresentanze delle imprese di assicurazione, sono definiti:
a) la misura del contributo dovuto dalle imprese autorizzate all'esercizio delle assicurazioni per la responsabilità civile per i danni causati da responsabilità sanitaria;
b) le modalità di versamento del contributo di cui alla lettera a);
c) i princìpi cui dovrà uniformarsi la convenzione tra il Ministero della salute e la CONSAP Spa;
d) le modalità di intervento, il funzionamento e il regresso del Fondo di garanzia nei confronti del responsabile del sinistro.
3. Il Fondo di garanzia di cui al comma 1 concorre al risarcimento del danno nei limiti delle effettive disponibilità finanziarie.
4. La misura del contributo di cui al comma 2, lettera a), è aggiornata annualmente con apposito decreto del Ministro della salute, da adottare di concerto con il Ministro dello sviluppo economico e con il Ministro dell'economia e delle finanze, in relazione alle effettive esigenze della gestione del Fondo di garanzia.
5. Ai fini della rideterminazione del contributo di cui al comma 2, lettera a), la CONSAP Spa trasmette ogni anno al Ministero della salute e al Ministero dello sviluppo economico un rendiconto della gestione del Fondo di garanzia di cui al comma 1, riferito all'anno precedente, secondo le disposizioni stabilite dal regolamento di cui al comma 2.
6. Gli oneri per l'istruttoria e la gestione delle richieste di risarcimento sono posti a carico del Fondo di garanzia di cui al comma 1.
7. Il Fondo di garanzia di cui al comma 1 risarcisce i danni cagionati da responsabilità sanitaria nei seguenti casi:
a) qualora il danno sia di importo eccedente rispetto ai massimali previsti dai contratti di assicurazione stipulati dalla struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata ovvero dall'esercente la professione sanitaria ai sensi del decreto di cui all'articolo 10, comma 6;
b) qualora la struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata ovvero l'esercente la professione sanitaria risultino assicurati presso un'impresa che al momento del sinistro si trovi in stato di insolvenza o di liquidazione coatta amministrativa o vi venga posta successivamente;
c) qualora la struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata ovvero l'esercente la professione sanitaria siano sprovvisti di copertura assicurativa per recesso unilaterale dell'impresa assicuratrice ovvero per la sopravvenuta inesistenza o cancellazione dall'albo dell'impresa assicuratrice stessa.
8. Il decreto di cui all'articolo 10, comma 6, prevede che il massimale minimo sia rideterminato in relazione all'andamento del Fondo per le ipotesi di cui alla lettera a) del comma 7 del presente articolo.
9. Le disposizioni di cui al presente articolo si applicano ai sinistri denunciati per la prima volta dopo la data di entrata in vigore della presente legge.
10. Il Ministro dell'economia e delle finanze è autorizzato ad apportare, con propri decreti, le occorrenti variazioni di bilancio.
Art. 15. Nomina dei consulenti tecnici d'ufficio e dei periti nei giudizi di responsabilità sanitaria
1. Nei procedimenti civili e nei procedimenti penali aventi ad oggetto la responsabilità sanitaria, l'autorità giudiziaria affida l'espletamento della consulenza tecnica e della perizia a un medico specializzato in medicina legale e a uno o più specialisti nella disciplina che abbiano specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento, avendo cura che i soggetti da nominare, scelti tra gli iscritti negli albi di cui ai commi 2 e 3, non siano in posizione di conflitto di interessi nello specifico procedimento o in altri connessi e che i consulenti tecnici d'ufficio da nominare nell'ambito del procedimento di cui all'articolo 8, comma 1, siano in possesso di adeguate e comprovate competenze nell'ambito della conciliazione acquisite anche mediante specifici percorsi formativi.
2. Negli albi dei consulenti di cui all'articolo 13 delle disposizioni per l'attuazione del codice di procedura civile e disposizioni transitorie, di cui al regio decreto 18 dicembre 1941, n. 1368, e dei periti di cui all'articolo 67 delle norme di attuazione, di coordinamento e transitorie del codice di procedura penale, di cui al decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271, devono essere indicate e documentate le specializzazioni degli iscritti esperti in medicina. In sede di revisione degli albi è indicata, relativamente a ciascuno degli esperti di cui al periodo precedente, l'esperienza professionale maturata, con particolare riferimento al numero e alla tipologia degli incarichi conferiti e di quelli revocati.
3. Gli albi dei consulenti di cui all'articolo 13 delle disposizioni per l'attuazione del codice di procedura civile e disposizioni transitorie, di cui al regio decreto 18 dicembre 1941, n. 1368, e gli albi dei periti di cui all'articolo 67 delle norme di attuazione, di coordinamento e transitorie del codice di procedura penale, di cui al decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271, devono essere aggiornati con cadenza almeno quinquennale, al fine di garantire, oltre a quella medico-legale, un'idonea e adeguata rappresentanza di esperti delle discipline specialistiche riferite a tutte le professioni sanitarie, tra i quali scegliere per la nomina tenendo conto della disciplina interessata nel procedimento.
4. Nei casi di cui al comma 1, l'incarico è conferito al collegio e, nella determinazione del compenso globale, non si applica l'aumento del 40 per cento per ciascuno degli altri componenti del collegio previsto dall'articolo 53 del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di spese di giustizia, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 2002, n. 115.
Art. 16. Modifiche alla legge 28 dicembre 2015, n. 208, in materia di responsabilità professionale del personale sanitario
1. All'articolo 1, comma 539, lettera a), della legge 28 dicembre 2015, n. 208, il secondo periodo è sostituito dal seguente: «I verbali e gli atti conseguenti all'attività di gestione del rischio clinico non possono essere acquisiti o utilizzati nell'ambito di procedimenti giudiziari”.
2. All'articolo 1, comma 540, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, le parole da: «ovvero” fino alla fine del comma sono sostituite dalle seguenti: «, in medicina legale ovvero da personale dipendente con adeguata formazione e comprovata esperienza almeno triennale nel settore”.
Art. 17. Clausola di salvaguardia
1. Le disposizioni della presente legge sono applicabili nelle regioni a statuto speciale e nelle province autonome di Trento e di Bolzano compatibilmente con i rispettivi statuti e le relative norme di attuazione, anche con riferimento alla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3.
Art. 18. Clausola di invarianza finanziaria
1. Le amministrazioni interessate provvedono all'attuazione delle disposizioni di cui alla presente legge nell'ambito delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica.
La presente legge, munita del sigillo dello Stato, sarà inserita nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. È fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e di farla osservare come legge dello Stato.
[2] En este sentido, me permito remitir a Granelli, La medicina difensiva in Italia, en Resp. civ. prev., 2016, pp. 23 y ss.; y, en castellano, La medicina defensiva en Italia, in Parellada, Responsabilidad médica. Perspectivas argentinas, austríaca e italiana, UM-Universidad de Mendoza, 2016, pp. 24 y ss.
[3] Sobre el punto me permito remitir una vez más a Granelli, La medicina difensiva in Italia, cit. Pp. 24 y ss.; y La medicina defensiva en Italia, cit. Pp. 26 ss.
[4] Para un amplio análisis del punto, cfr. Una vez más a Granelli, La medicina difensiva in Italia, cit. Pp. 25 y ss.; y La medicina defensiva en Italia, cit. Pp. 27 ss.
[5] Cfr. Cas. Nº 589, del 22 de enero de 1999.; y, recientemente, Cas. Nº 19670, del lunes, 03 de octubre de 2016.
[6] Según el derecho italiano, el término de prescripción es, en relación a la responsabilidad extracontractual, quinquenal (art. 2941, punto 1, del C.C.); mientras, en relación a la responsabilidad contractual, es decenal (art. 2946 del C.C.).
[7] La reconducción de la responsabilidad médica al paradigma de la responsabilidad contractual había llevado, particularmente, a considerar al paciente liberado del gasto de facilitar la prueba de la específica conducta dañosa adscrita al personal y/o a la estructura sanitaria, así como por el hecho de que dicha conducta sea imputable a ellos a título de dolo o de culpa; así, en la práctica, invirtiendo en la contraparte profesional la demostración de la inexistencia de un error médico o del hecho que, en todo caso, este no depende de su dolo o culpa: "en tema de responsabilidad contractual del médico frente al paciente - según el principio generalmente acreditado en jurisprudencia - para el reparto del gasto probatorio, el actor debe limitarse a demostrar la existencia del contrato (o el contrato social) y el surgimiento o el agravarse de la patología, así como adjuntar cualificados incumplimientos, abstractamente idóneos a provocar (como causa o causa colateral eficiente) el daño lamentado, permaneciendo, sin embargo, a cargo del deudor convenido el gasto de demostrar o que dicho incumplimiento no se haya producido o que, aun existiendo, este no haya sido etiológicamente relevante" (así, por último, Cas. Nº 24073, del 13 de octubre de 2017.; cfr. También Cas. Nº 26517, del 09 de noviembre de 2017).
[8] Cfr. Cas. Nº 12408, del 07 de junio de 2011.; y, recientemente, Cas. Nº 26805, del 14 de noviembre de 2017. Nº 17061, del martes, 11 de julio de 2017. Nº 5013, del martes, 28 de febrero de 2017.
[9] Cfr. una vez más a C. Granelli, La medicina difensiva in Italia, cit. Pp. 36 y ss.; y La medicina defensiva en Italia, cit. Pp. 40 ss.
[10] Para un primer comentario de la nueva normativa me permito remitir a C. Granelli, La riforma della disciplina della responsabilità sanitaria: chi vince e chi perde?, en Contratti, 2017, pp. 377 y ss.
[11] La ley de reforma hace - textualmente - una referencia genérica a quienes "ejercen las profesiones sanitarias": por lo tanto, encuentra su aplicación no solo con los médicos, sino también con el personal de enfermería, los técnicos de laboratorio, etc.
[12] La regla vale no solo para el personal dependiente de la estructura sanitaria o socio sanitaria, sino también para quien practica la propia actividad en régimen de libre prestación profesional intramuros, o en régimen de convención con el Sistema Sanitario Nacional (art. 7, punto 2).
[13] Principio consolidado en jurisprudencia es, de hecho, que "el término de prescripción del derecho al resarcimiento del daño por responsabilidad profesional empieza a decorrer no desde el momento en que la conducta del profesional determina el evento dañoso, sino desde aquel en que la producción del daño se manifiesta al externo, volviéndose perceptible de manera objetiva por parte del dañado" (así, la Casación Nº 18606, del 22 de septiembre de 2016; de manera conforme, cfr. Cas. Nº 8703, del martes, 03 de mayo de 2016).
Así, la Corte Suprema ha llegado a afirmar, por ejemplo que, "en materia de contagio por hemotransfusiones, el derecho al resarcimiento frente al daño por parte de quien asume haber contraído patologías infecciosas por un hecho doloso o culposo de un tercero se somete al término de prescripción quinquenal que transcurre, conforme a los arts. 2935 y 2947, punto 1, del C.C. italiano, no desde el día en que el tercero determina la modificación causa del daño o desde el momento en que la enfermedad se manifiesta externamente, sino desde aquel en que dicha enfermedad se percibe o puede percibirse como daño injusto consecuente al comportamiento del tercero, usando la ordinaria diligencia y considerando la difusión de los conocimientos científicos" (así, la Cas. Nº 8645, del martes, 03 de mayo de 2016). De manera análoga cfr, recientemente, Cas. Nº 21928, del 21 de septiembre de 2017, según la que "a los daños por vacunas se aplican los mismos principios vigentes para los daños por hemotransfusión", con la consecuencia de que el "término de prescripción quinquenal... decorre, conforme a los arts. 2935 y 2947, punto I del C.C., no desde el día en que el tercero determina la modificación causa del daño, o desde el momento en que la enfermedad se manifiesta externamente, sino desde aquel en el que la patología se percibe o puede percibirse como daño injusto consecuente a la conducta del tercero, usando la ordinaria diligencia y teniendo en cuenta la difusión de los conocimientos científicos".
[14] Cfr. supra, nota 7.
[15] Para comodidad del lector, se incluye el texto del art. 1225 del C.C. italiano: Art. 1225. Prevedibilità del danno
Se l'inadempimento o il ritardo non dipende da dolo del debitore, il risarcimento è limitato al danno che poteva prevedersi nel tempo in cui è sorta l'obbligazione.
[16] Aunque la elaboración de dicho cuadro se previese por el D.L. Nº 209, del 7 de septiembre de 2005 ("Código de seguros privados"), la misma - a distancia de más de 12 años - no resulta todavía preparada.
[17] La expresión es de M. Hazan, Alla vigilia di un cambiamento profondo: la riforma de la responsabilità medica e della sua assicurazione (DDL Gelli), en Danno e resp., 2017, p. 83.
[18] Se incluye el personal que realiza la propia actividad en régimen de libre prestación profesional intramuros, o en régimen de convención con el Sistema Sanitario Nacional.
[19] Para comodidad del lector, se incluye el texto del art. 1228 del C.C. italiano:
Art. 1228. Responsabilità per fatto degli ausiliari.
Salva diversa volontà delle parti, il debitore che nell'adempimento dell'obbligazione si vale dell'opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro.
[20] Ya en referencia a la normativa precedente, la Corte Suprema ha enunciado el principio según el que, "en materia de responsabilidad por actividades médico-quirúrgicas, el respeto, por parte del sanitario, de las "líneas guía" - aun constituyendo un útil parámetro de comprobación de una eventual culpa suya, por otro lado relacionada solo con la comprobación de la pericia del sanitario - no exime al juez de valorar, bajo su propia discrecionalidad, si las circunstancias del caso concreto no exigiesen una conducta distinta a la prescrita por ellas" (así, la Cas. Nº 11208, del martes, 09 de mayo de 2017).
[21] Se incluye a quienes realizan la propia actividad en régimen de libre prestación profesional intramuros, o en régimen de convención con el Sistema Sanitario Nacional.
[22] Instituido con D.M. 29 de septiembre de 2017
[23] Por otra parte, dicho principio ya se había afirmado en la jurisprudencia: cfr., para todas, Cas. Nº 13919, del 7 de julio de 2016, según la que “la estructura hospitalaria que realice una operación quirúrgica de emergencia no puede invocar el estado de necesidad del art. 2045 del C.C., que implica el elemento de imprevisibilidad de la situación de emergencia, cuya programación entra en las tareas de cualquier estructura sanitaria y, en relación a los recursos hemáticos, debe traducirse en un aprovisionamiento preventivo o en la predeterminación de las modalidades para un reabastecimiento añadido extraordinario, así como pesa sobre la estructura la prueba de haber realizado, en la sangre aun suministrada con carácter de urgencia, todos los controles previstos en la época de los hechos”; Cas. Nº 10743, del 11 de mayo de 2009,según la que se podría configurar “una responsabilidad autónoma y directa de la estructura hospitalaria, donde el daño sufrido por el paciente resulte reconducible en su causalidad al incumplimiento de las obligaciones a cargo de la misma, en relación a la insuficiencia de los aparatos predispuestos para afrontar previsibles emergencia o complicaciones, o al retraso en el traslado del paciente a un centro hospitalario equipado”; Cas. Nº 13066, del 14 de julio de 2004, según el que “la compleja y atípica relación que se instaura entre la casa de curas y el paciente … consiste en la puesta a disposición del personal médico auxiliar y el paramédico, así como en el suministro de los fármacos y de todos los equipos necesarios, incluso frente a eventuales complicaciones; por ello se puede configurar una responsabilidad autónoma y directa de la casa de cura donde el daño sufrido por el paciente resulte reconducible en su causalidad a un incumplimiento de las obligaciones a cargo de esta (en concreto, los incumplimientos de la casa de cura habían consistido en la insuficiencia de equipos de relevación del latido cardíaco, en la omisión de la amnioscopia, en la total ausencia de una estructura de reanimación para recién nacidos en dificultad, así como la falta de una eficiente organización en la búsqueda de un centro hospitalario equipado)”; Cas., Sec. Uno, Nº 9556, del 1 de julio de 2002, según la que “la compleja y atípica relación que se instaura entre la casa de cura y el paciente … consiste en la puesta a disposición del personal médico auxiliar y el paramédico así como en la preparación de los fármacos y todos los equipos necesarios, incluso frente a eventuales complicaciones; por ello se puede configurar una responsabilidad autónoma y directa de la casa de curas donde el daño sufrido por el paciente resulte reconducible en su causalidad a un incumplimiento de las obligaciones a cargo de la misma (en el caso concreto, el incumplimiento de la casa de cura a la hora de afrontar la emergencia – síndrome asfíctico del recién nacido – y en el retraso, por manos del personal auxiliar, en el traslado del recién nacido a un centro hospitalario equipado)”.
[24] En dicho caso, ya hace tiempo que nuestra jurisprudencia se ha pronunciado: Cfr. Cas. Nº 18304, del 27 de agosto de 2014, según el que "se debe considerar... contraria a la buena fe o a la correcta conducta del médico..., donde haya practicado la operación en una estructura sanitaria inadecuada, sin ni siquiera informar a la paciente de dicha situación, que habría debido imponer el dirigirla a otra estructura idónea"; Cas. n. 3847, del 17 de febrero de 2011, según el que "la obligación de información sobre los límites de equipamiento o de organización de la estructura sanitaria pesa incluso sobre el médico, convenido o no con la casa de cura, dependiente o no de la misma, que haya concluido con la paciente un contrato de asistencia durante el parto en la casa de cura en la que había convenido que esta se habría ingresado"; Cas. n. 14638, del 30 de julio de 2004, según el que "en el contrato de prestación de trabajo intelectual entre el cirujano y el paciente,... la obligación de información... se extiende al estado de eficiencia y al nivel de dotaciones de la estructura sanitaria en que el médico presta la propia actividad"; Cas. n. 6318, del 6 de mayo de 2000, según el que "en tema de responsabilidad del médico dependiente de una estructura hospitalaria frente a los daños sufridos por un recién nacido, nacido de mujer de la que este era médico de confianza, por defecto de asistencia en las distintas fases del parto, por cuanto no puedan ser atribuidas a él las carencias de la misma estructura ni la conducta culposa de otros dependientes del hospital, le incumbe a él, sin embargo, la obligación, derivada de la relación privada que lo une a la paciente, de informarla sobre la eventual, incluso solo contingente, inadecuación de la estructura y, sobre todo, si la elección de la misma se ha efectuado precisamente como motivo de la inclusión de ese médico en aquella estructura".
[25] Sobre este tema, me permito remitir a Granelli, In tema di "danni punitivi", en Resp. Civ. e prev., 2014, pp. 1760 y ss.; y, en castellano, Los "daños punitivos” en Italia, en La Ley, Suplemento actualidad, del 4 de noviembre de 2014, año LXXVIII, Nº 208, pp. 1 y ss.
[26] Cfr. Trib. Milán, 27 de septiembre de 2017, Nº 9670, en Quotidiano giuridico en fecha 18 de diciembre de 2017.
[27] Cfr. supra, nota 23.
[28] Por otra parte, ya la Cas. Nº 6243, del 27 de marzo de 2015 (en Danno e resp., 2015, p. 794 y ss., con nota de ZORZIT; en Nuova giur. civ., 2015, I, p. 934 y ss, con nota de PUCELLA; en Riv. dir. civ., con nota de BACHELET) había llegado a firmar que el Servicio Sanitario Nacional (SSN) "es responsable en vía civil, conforme al art. 1228 del C.C., del hecho ilícito que el médico convenido con ella para la asistencia médico-genérica, haya cometido en ejecución de la prestación curativa, en el caso en que sea practicada dentro de los límites en los que la misma se asegura y se garantiza por el SSN en base a los niveles estables conforme a la ley": la ley instituida por el Servicio Sanitario Nacional (Ley Nº 833, del 23 de diciembre de 1978) configura - de hecho lo revela la Corte - "a cargo de los Centros de salud locales, una obligación ex legge de prestar la asistencia médico- genérica al usuario del S.S.N., que se cumple a través (según la hipótesis que nos interesa concretamente) el trabajo convenido del médico. Aunque no deriva del "contrato" (ni, como es obvio, de un hecho ilícito), en todo caso su fuente se debe incluir entre las contempladas en el art. 1173 del C.C. italiano. (es decir, en "acto y hecho idóneo para producirlas") y la relativa disciplina es la que, si no se deroga de otro modo, se indica en el título 1 ("De las obligaciones en general") del libro cuarto del Código Civil; es decir, dictada por los arts. 1173 y ss. del C.C. Se trata... de obligación quoad effectum contractual, por lo que, señalado en su fase patológica, se evidencian las disposiciones indicadas en los arts. 1218 del C.C. y ss. En otros términos, visto que la asistencia médico genérica se configura - dentro de los límites en los que la ley asegura la erogación - como derecho subjetivo llevo e incondicionado del usuario del S.S.N., es decir "acreedor” frente al centro de salud local que, como sujeto público ex legge obligado a erogar dicha prestación curativa (en nombre del S.S.N.), asume el papel de "deudor". El centro de salud local "deudor", a la hora de erogar la prestación curativa de la asistencia médico genérica, se avale también del "personal" médico dependiente o en relación a convenios... Por lo tanto, el convenio con el médico genérico es auxiliar del centro de salud local cuanto del cumplimiento (y, en este sentido, precisamente y limitado al cumplimiento de la obligación, sin incidir en la subjetividad de la relativa relación, el médico convenido puede caracterizarse también como un sustituto del centro de salud local), por parte de esta última, de la obligación ex legge de prestar asistencia médico genérica al usuario inscrito en las listas del S.S.N".
[29] Piénsese, por ejemplo, en las excepciones que podrían encontrar su fundamento en cláusulas que prevén una franquicia no cubierta por la póliza: la compañía estaría obligada a indemnizar integralmente al paciente, con la posibilidad de solicitar a la estructura el reembolso del importe no cubierto por la póliza.