El gasto público y la prevención en impacto del ambiente en la salud. Cuenta satélite

Claudia Lujan Oviedo

I. Introducción. Función preventiva [arriba] 

"El derecho a la salud debe tener un carácter eminentemente preventivo por motivos funcionales y teleológicos" y "desde el punto de vista del análisis económico del derecho, la preferencia por los instrumentos de actuación "ex ante", frente a los instrumentos "ex post", En los Fundamentos del nuevo Código se dice que: “En los derechos de incidencia colectiva, surge con claridad que la prevención es prioritaria y precede a la reparación, sobre todo cuando se trata de bienes que no se pueden recomponer fácilmente. En estos casos se observa además la “tragedia de los bienes comunes”, ya que los incentivos para cuidarlos son mínimos, y por eso es un ámbito en el que se reconoce la facultad judicial de aplicar multas civiles o daños punitivos”.

Bajo este paradigma es que el Código, luego de exponer sobre cuáles serán las funciones específicas de la responsabilidad civil, desarrolla la función preventiva entre los artículos 1.710 y 1.713.

El primero de los dispositivos citados aporta lo siguiente: “Deber de prevención del daño. Toda persona tiene el deber, en cuanto de ella dependa, de: a) evitar causar un daño no justificado; b) adoptar, de buena fe y conforme a las circunstancias, las medidas razonables para evitar que se produzca un daño, o disminuir su magnitud; si tales medidas evitan o disminuyen la magnitud de un daño del cual un tercero sería responsable; tiene derecho a que éste le reembolse el valor de los gastos en que incurrió, conforme a las reglas del enriquecimiento sin causa; c) no agravar el daño, si ya se produjo”.

Este deber genérico de prevención del daño a la salud torna exigible a toda persona, dentro del sistema de Derecho de Daños en general -y del Derecho a la salud en particular-, una conducta consistente en la evitación de perjuicios.

Luego de este “deber genérico de evitación”, el Código avanza un poco más e incluye una serie de dispositivos de tinte más bien procesal (artículos 1711 a 1713) que regulan el ejercicio y la tramitación de la denominada “acción preventiva” que nace frente a un hecho u omisión antijurídica que haga previsible la producción de un daño.

Ingresando al estudio de estos dispositivos, podría decirse que el art. 1711 exige la previsibilidad de la producción del daño ya que nos encontramos aquí en el campo de la prevención.

Por último, dentro del articulado dedicado a la función preventiva, el Código dispone que “La sentencia que admite la acción preventiva debe disponer, a pedido de parte o de oficio, en forma definitiva o provisoria, obligaciones de dar, hacer o no hacer, según corresponda; debe ponderar los criterios de menor restricción posible y de medio más idóneo para asegurar la eficacia en la obtención de la finalidad” (artículo 1.713).

Para hacer efectivo este Instituto, el Estado debe incorporar herramientas que permitan invertir en este aspecto, Prevención en Salud.

Se propone la incorporación de Un Sistema de Contabilidad Integrado creando una Cuenta Satélite en el Presupuesto nacional, que permita conocer cuál es la in versión estatal en Salud, y dentro del rubro permitir cual es la proporción que se destina a la Prevención en Salud.

La Ley de Presupuesto nacional establece entre los principios presupuestarios la Claridad, la Transparencia y la Publicidad.

Estos principios fortalecen el ejercicio de derechos como el derecho a la Información y el Derecho a la Participación ciudadana. Existen sitios en internet de pública consulta como www.sitiodelciudadano.gob.ar, que permiten la consulta de las cuentas del Presupuesto Nacional, por lo que habría avances concretos sobre la posibilidad de incorporar metodologías nuevas como la de Cuentas Satélites en SALUD.

II. Cuenta satelite y cuenta salud [arriba] 

Desde hace solo pocos años los países de América Latina han empezado a construir cuentas sectoriales bajo diferentes formas. En el caso de la salud, hace alrededor de 15 años inicia la elaboración de métodos y prácticas específicas para compilar cuentas satélite en el marco del Sistema de Cuentas Nacionales (SCN) o de las cuentas de la salud con metodologías diferentes aunque tampoco totalmente independientes del SCN. En este contexto, aparece recientemente la versión en castellano del SCN 2008 y, de otra parte, fue difundido el System of Health Account (a partir de ahora, SCS) en el año 2011 elaborado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Ambos documentos hacen avances y precisiones con respecto a sus versiones anteriores, ampliando la convergencia entre ellas. Los autores de este texto han participado en numerosos foros y reuniones sobre salud y cuentas de la salud en la Región de las Américas, organizados por diferentes niveles de los sistemas públicos que se ocupan del tema. En ellos se ha coincidido en la necesidad de mejorar las estadísticas sectoriales y, sobre todo, de homogeneizar los conceptos para evitar duplicaciones y ambigüedades, asegurando de la mejor manera posible la comparación internacional. En esa perspectiva, este trabajo se centra en las definiciones de gastos y consumo de bienes y servicios de salud y en la institucionalidad del aseguramiento, dejando un cúmulo de otros aspectos para futuros análisis.

La salud requiere un tratamiento específico; el acelerado crecimiento del gasto sectorial en la mayoría de los países durante los últimos decenios y, por tanto, su creciente importancia en el Producto Interno Bruto (PIB). Esto exige que las autoridades dispongan de información oportuna, exhaustiva, fidedigna y en series históricas para tomar decisiones en base a experiencia empírica. marcos metodológicos expresados en ambos instrumentos para colaborar a su comprensión pero, sobre todo, para coadyuvar al esfuerzo en la construcción de cuentas en el ámbito de la salud.

El acelerado crecimiento del gasto sectorial en la mayoría de los países durante los últimos decenios y, por tanto, su creciente importancia en el Producto Interno Bruto (PIB). Esto exige que las autoridades dispongan de información oportuna, exhaustiva, fidedigna y en series históricas para tomar decisiones en base a experiencia empírica. Esta metodología permite especificar el ámbito de las cuentas de salud y las relaciones de las cuentas satélite de salud y el SCN 2008, así como la relación entre el SCS y las llamadas Cuentas Nacionales de Salud. En la tercera parte se desarrollan los conceptos fundamentales para las cuentas de salud, en particular, el gasto total de salud, el gasto corriente y el consumo efectivo de los hogares de bienes y servicios de salud. Se explicitan, además, los elementos que componen los conceptos anteriores y algunas referencias a sus “límites” que suelen ser motivo de confusión, aun entre especialistas.

Es necesaria la institucionalidad del aseguramiento de la salud y su tratamiento en las diferentes acepciones. En esta sección se pasa revista a los seguros de salud, la seguridad social y la asistencia social, pero también se explicitan las concepciones de arreglos institucionales que desarrolla el SCS, considerando la multiplicidad de combinaciones para financiar la salud, así como las instituciones que se ocupan de la gestión de estas áreas. Los países tendrían que construir y den sustentabilidad a las estadísticas sectoriales para fortalecer la eficiencia de las decisiones de las autoridades en pos de la equidad y el bienestar de las poblaciones de los países de la región.

III. ¿Por qué medir? [arriba] 

No cabe duda que los problemas económicos se jerarquizan en proporción directa a la importancia que tienen en la sociedad. La salud (es decir, en la perspectiva económica, la producción, financiamiento y consumo de bienes y servicios de salud) representa una proporción muy alta del consumo de los hogares, del gasto de los agentes y/o de la producción de las empresas. Por lo demás, el sector ha ido amplificando su importancia en los últimos años y hay quienes proyectan que seguirá creciendo a un ritmo superior al del producto interno bruto (PIB) de mantenerse la tendencia de largo plazo. Es necesario, entonces, disponer de un instrumental que posibilite describir cuantitativamente y analizar desde la perspectiva económico-sectorial el sector de la salud, sus interrelaciones con los aspectos macroeconómicos y en lo posible sus vínculos con el capital humano y el bienestar social. Solo de esa manera, la descripción holística de la esfera de la salud contribuirá al diseño, toma de decisiones y monitoreo/evaluación de políticas públicas en el sector de la salud.

IV. ¿Qué medir? [arriba] 

El bienestar de la sociedad depende tanto de los recursos económicos (ingreso y riqueza económicofinanciera) como de elementos no monetarios tales como la valoración de su vida, su entorno natural, etc. La salud es uno de los componentes más importantes de las capacidades humanas (en la acepción de Amartya Sen) y del capital humano, pues sin salud, ningún otro elemento puede permitir alcanzar el bienestar. La salud, entonces, tiene un gran impacto sobre la duración y la calidad de la vida. Por su parte, esta última está influenciada por un amplio abanico de elementos que no necesariamente son intercambiados en el mercado y/o que no se contabilizan monetariamente.

Algunos ejercicios han intentado introducir en las mediciones monetarias convencionales del crecimiento económico elementos relacionados con la calidad de vida, aunque esos enfoques tienen varias limitaciones. Los indicadores no monetarios —por ejemplo— podrían jugar un papel más importante en la medición del progreso de una sociedad, enriquecer la descripción y aportar a la comprensión del estado del bienestar de la población y de la calidad de vida, sin pretensión de sustituir las medidas tradicionales (como es el caso de la esperanza de vida, las estadísticas sanitarias, impacto del ambiente en la salud). Antes de incurrir en el campo de la métrica, es imprescindible definir el “qué medir”. Para el Para el efecto, partiendo quizás de la etimología básica, es necesario desplegar un cuerpo funcional que caracterice inequívocamente al objeto de la medición, en este caso la salud. Una definición, utilizada por Eurostat ( Oficina Europea de Estadística, que produce datos sobre la Unión Europea y promueve la armonización de los métodos estadísticos de los estados miembros). “…. Son las actividades del sector salud que concurren directamente a la producción de bienes y servicios que conforman la función de salud, es decir, las actividades que tienen por objeto la prevención y/o el tratamiento de una perturbación del estado de salud tal que ameritan comprometer los medios necesarios para reducir, suprimir o corregir los efectos de esa perturbación” .

En la definición dada por BID-OPS (2002) se explicita que “las funciones de atención en salud representan la suma de actividades desempeñadas por instituciones o individuos, que persiguen —por medio de la aplicación de conocimientos y tecnologías especializados— los siguientes objetivos:

• promoción de la salud y prevención de enfermedades

• curación de enfermedades y reducción de la mortalidad prematura

• atención a personas que necesitan cuidados de enfermería1 a causa de enfermedades crónicas

• atención a personas que necesitan cuidados de enfermería por impedimentos o discapacidad

• asistencia necesaria por muerte digna

• suministro y administración de la salud pública

• suministro y administración de programas, prevención y seguros de salud y otros dispositivos de financiación de la salud”.

Todas estas actividades deben ser contabilizadas como pertenecientes al sector salud cualquiera sea el enfoque utilizado, aunque hay detalles que los diferencian y que son, precisamente, objeto de este trabajo. En consecuencia, la definición funcional básica es clave para cualquier desarrollo posterior y es aquí donde radica lo esencial para avanzar hacia la homogenización de las cuentas de salud.

En resumen, los problemas principales -que constituyen el objeto de este trabajo- se asocian a:

V. ¿Cómo medir? [arriba] 

El problema, desde la perspectiva económica, es cómo medir con rigurosidad lo que se denominará consumo de bienes y servicios de salud y lo que define el gasto total en salud2. Para el análisis de estos conceptos existen diversas metodologías que se aplican en el marco de lo que, genéricamente, se entiende por cuentas de salud. En la actualidad, existen dos marcos metodológicos diseñados para describir cuantitativamente los servicios de salud: el sistema de cuentas satélite de salud (CSS), concebido como una extensión del sistema de cuentas nacionales (SCN) elaborado y aprobado como estándar internacional por la Comisión Estadística de las Naciones Unidas y, el sistema de cuentas de salud, propuesto y utilizado como marco metodológico por la Organización Mundial de la Salud, la OCDE y Eurostat.

En efecto, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) compila cuentas de salud después de la segunda guerra mundial pero sólo a partir de la crisis del petróleo a mediados de los años setenta (Ravindra y Berman, 1995), surge el interés por analizar con mayorprofundidad las causas subyacentes del gasto en salud que, por lo demás, creció enormemente a partir de la década de los 70. Los primeros trabajos sobre Cuentas de Salud (SCS) se basaron en un desglose del sistema de cuentas nacionales que habían sido, para entonces, homogeneizados a nivel internacional. Sin embargo, en el transcurso de la elaboración del SCS se detectaron serios problemas conceptuales y metodológicos. Por ejemplo no se encuentran detallados los gastos estimados en concepto de Prevención en salud o la inversión en capital humano.

Las referencias a las cuentas satélite exigen mayores precisiones . Una caracterización resumida de las cuentas satélite, en general, puede ser la siguiente (Marconi 2011), se denominan satélite porque están “alrededor” del marco central de cuentas nacionales (del SCN) al conjunto de cuadros que describen en detalle la estructura y comportamiento de ciertas áreas o campos socio-económicos específicos (p.ej. salud, educación, ambiente, turismo, etc.).

•Tienen, por lo general, un enfoque funcional o por finalidad

• Pueden utilizar conceptos, clasificaciones, marcos contables complementarios (y a veces alternativos), así como proponer el cálculo de agregados ad hoc.

El objetivo de las cuentas satélite internas es dar visibilidad a un campo de estudio específico que se encuentra “escondido” en el marco central de las cuentas nacionales. Esto implica el reordenamiento de los clasificadores centrales y algunas diferencias con el marco central, aunque no la modificación de sus conceptos “de manera fundamental”. .Las cuentas satélite externas dan un paso adicional, al utilizar conceptos alternativos a los establecidos en el marco central de las cuentas nacionales “de manera fundamental”, por ejemplo, al modificar las fronteras de la producción. En el ámbito de la cuenta satélite de salud una cuenta externa implica incluir el trabajo voluntario no remunerado por parte de los hogares, con el objeto de brindar el servicio del cuidado de enfermos dentro del mismo hogar.

VI. Propuesta de una cuenta en el presupuesto: gasto corriente de salud [arriba] 

Con esta metodología de Cuentas Satélites se podría establecer una Cuenta del Gasto Nacional que incluyera los siguientes rubros:

-Consumo final de bienes y servicios de salud

-Otros gastos individuales de salud

-Consumo individual de bienes y servicios de salud

-Indemnizaciones Costos de gestión

-Consumo colectivo de bienes y servicios de prevención de salud

-Consumo individual de bienes y servicios de prevención de salud

-Cuidados a personas discapacitadas

-Investigación en salud

-Cuidados a personas de la tercera edad

-Ayudas indirectas Formación de recursos humanos

-Servicios de salud domiciliarios

-Consumo colectivo de salud

Fuente: Elaboración propia a partir de Ecosanté 2011.Nota: Para detalles ver: http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ GiffresGraphiques/Cadrage/DepensesSante/DefinitionsDepSante.htm.

VII. Conclusión [arriba] 

Una cuenta constituye una forma de presentar información detallada del sector salud, manteniendo su relación con el marco central del sistema de cuentas nacionales (SCN 2008), con el propósito de guardar consistencia teórico-metodológica y estadística. La delimitación de lo que abarca la cuenta de salud depende de la organización de los sistemas de salud de los países y de las respectivas unidades institucionales y administrativas, así como de los objetivos de política de los países. Como sea, hay una delimitación mínima relacionada con la definición funcional de la cuenta de salud cuyas actividades y productos debiesen ser solamente un subconjunto de las funciones específicas que se señalaron para todo el sector41. En este caso, conviene avanzar delimitando los alcances de las actividades que constituyen subconjuntos de las funciones enunciadas en la primera sección de este documento. En consecuencia, la definición funcional, las actividades, productos y cobertura de los servicios de salud que abarca la cuenta deben ser precisados para superar, tanto como sea posible, las áreas grises en este ámbito.

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